*Campos obrigatórios

Dados do Cliente

Pessoa:(*)
CPF ou CNPJ:(*)
Nome ou Razão Social:(*)
Nascimento:

Sexo:

Estado civil:

Profissão:

Correntista de qual banco?

CEP residencial: ex:12345-123

E-mail:(*)
Telefone fixo: DDD + telefone

Telefone celular: DDD + telefone(*)
Fax: DDD + telefone

Dados do Veículo

Já possui o veículo?(*)
Você é o proprietário do veículo?

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Marca:

Modelo + Versão:

Ano de fabricação:

Ano do modelo:

Combustível:

Nº de portas:

Placa:

Chassi:

RENAVAM:

Possui kit gás?

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Possui dispositivo antifurto?

O veículo é zero quilômetro?

Possui opcionais que elevam o valor do veículo?

Veículo possui alienação financeira?

Dados do Seguro

Sobre o seu seguro:(*)
Companhia de seguro (não necessita se for seguro novo):

Qual é a sua classe de bônus atual?

Invalid Input
Vencimento:

Coberturas desejadas - Responsabilidade civil (cobertura de terceiros)

Danos materiais:

Danos corporais:

Deseja carro reserva?

Deseja cobertura dos vidros?

Dados do principal condutor do veículo

Os dados do principal condutor do veículo devem ser da pessoa que utiliza o veículo na maior parte do tempo: 85% do tempo da semana. Se o veículo for utilizado frequentemente por mais de uma pessoa, favor indicar a pessoa mais jovem como principal condutor.
Nome completo do principal condutor:

CPF do condutor:

Nascimento do principal condutor:

Sexo do condutor?

Estado civil:

Profissão do condutor:

Ano da primeira habilitação:
Nº do registro da CNH:

Escolaridade do principal condutor:

O principal condutor possui filhos?

Qual é a utilização do veículo?

Reside com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 25 anos?


O principal condutor reside em:


Quantos quilômetros o veículo circula por mês?


Qual distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?

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Qual é o CEP do local aonde o veículo pernoita?


Existe garagem ou estacionamento fechado na residência?


Existe garagem ou estacionamento fechado no trabalho?


Existe garagem ou estacionamento fechado na faculdade?


Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros em quantas oportunidades?


Contando o veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência?

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O imóvel em que o principal condutor reside é:

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Liste abaixo os demais condutores do veículo como os condutores que residem
com o proponente e empregados autorizados a dirigir o veículo:

Nome completo:
Profissão:
Nascimento:
Ano da 1ª CNH:
Estado civil:
Observações:*

* Por favor, descreva acima se o veículo é utilizado para táxi, lotação ou carga e qualquer outra informação adicional que você achar relevante para o Seguro.